Главное управление
Министерства Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных
бедствий по Свердловской области
(ГУ МЧС России по Свердловской области)
Управление надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
Отдел надзорной деятельности и профилактической работы
городского округа Красноуфимск, муниципального образования Красноуфимский округ,
Ачитского городского округа
управления надзорной деятельности и профилактической работы
ГУ МЧС России по Свердловской области
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

г.Красноуфимск

«03» июня 2021г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

14 часов 00 минут
(время составления акта)

А КТ П РО ВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора),
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№ 55
По адресу / адресам: г.Красноуфимск, ул.Пролетарская, 100___________________________________
(место проведения проверки)

На основании: распоряжения (приказа) органа государственного контроля (надзора! органа муни­
ципального контроля о проведении плановой, выездной проверки юридического липа, индивидуального
предпринимателя № 55 от 27 апреля 2021 года_________________________________________________
(ввд документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена плановая, выездная проверка в отношении:
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)

Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Свердловской области "Красно­
уфимская школа, реализующая адаптированные основные общеобразовательные программы"
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального iipe;uтринимателя)

Дата и время проведения проверки:
« _ » ______ 201 г. с __ час.__ мин. д о __час. 00 мин.

Продолжительность: _____________

«

Продолжительность: _____________

» ______ 201 г. с __ час.__ мин. д о __час. 00 мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица
или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: 2 рабочих лня/ 3 часа__________________________________
(рабочихдней/часов)
Акт составлен: отделом надзорной деятельности и профилактической работы городского округа
Красноуфимск. муниципального образования Красноуфимский округ, Ачитского городского округа____
(наименование органа государственного котрсшя (надзора) или органа муниципального конгроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)

Янченко Оксана Александровна

/у

у

«У А апреля 2021г. в /‘f часов (к? минут
(фамилия, ишциалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: —
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: Бабанов Андрей Леонидович, начальник ОАПиД отлела
надзорной деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск. МО Красноуфимский
округ, Ачитского ГО; Пажгин Вячеслав Сергеевич, старший инспектор ОНД отдела надзорной
деятельности и профилактической работы ГО Красноуфимск. МО Красноуфимский округ. Ачитского ГО
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку;
в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества
(последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккреди­
тации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: Янченко Оксана Александровна - лиректор Государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Свердловской области '’Красноу­
фимская школа, реализующая адаптированные основные общеобразовательные программы"
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:
нарушений не выявлено: нарушений требований пожарной безопасности не выявлено.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя!

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводи­
мых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсут­
ствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя,
его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:
1. Проверочные листы (списки контрольных вопросов), приложение № 1 (для объектов за­
щиты всех классов функциональной пожарной опасности), приложение № 4, (в зависимости от
класса функциональной пожарной опасности здания) к приказу МЧС России от 17.02.2021 № 88

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):
Янченко Оксана Александровна - директор
Государственного бюджетного общеобразова­
тельного учреждения Свердловской области
"Красноуфимская школа, реализующая адапти­
рованные основные общеобразовательные про­
граммы"___________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя^

«

июня 2021 г.
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)